Передменструальний синдром та передменструальний дисфоричний розлад
професор Михайло Медведєв
Дата останнього перегляду: 2.11.2025
Передменструальний синдром (ПМС) та передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР) — це стани, що характеризуються фізичними та поведінковими симптомами, які повторюються в другій половині менструального циклу та впливають на різні аспекти життя жінки.

Лекція за медичним стандартом МОЗ: Передменструальний синдром (наказ МОЗ 1218)
Визначення та класифікація
Передменструальний синдром (ПМС)
Наявність принаймні одного симптому (фізичного, поведінкового або афективного), що порушує функціонування та виникає в лютеїнову фазу циклу протягом 3 послідовних циклів.
Передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР)
Тяжка форма ПМС з наявністю ≥5 симптомів, включаючи принаймні один афективний симптом (перепади настрою, гнів, дратівливість, депресія).
Легкі симптоми
Більшість жінок репродуктивного віку відчувають один або більше легких симптомів за 1-2 дні до менструації, що не вважається ПМС.
Джерела: ACOG Clinical Practice Guideline 2023; Epperson CN et al. Am J Psychiatry 2012
Епідеміологія
Поширеність ПМС
Клінічно значущий ПМС вражає 20-30% жінок з регулярними менструальними циклами при застосуванні суворих діагностичних критеріїв.
Оцінки до 80% базувалися на включенні будь-яких передменструальних симптомів без підтвердження функціональних порушень.
Поширеність ПМДР
Справжній ПМДР вражає приблизно 2% жінок з регулярними циклами за даними проспективних досліджень.
Точкова поширеність ретроспективно повідомлених симптомів коливається від 2,8% до 6,4%.
Джерела: Rivera-Tovar AD et al. Am J Psychiatry 1990; Gehlert S et al. Psychol Med 2009; Borenstein JE et al. Obstet Gynecol 2007
Глобальне поширення
ПМС описаний у різних культурних середовищах, навіть серед жінок, які не знають про цей розлад. Подібні показники спостерігаються в середземноморських країнах, на Близькому Сході, в Ісландії, Кенії, Новій Зеландії та Азії.
Міжнародне дослідження
У опитуванні 7226 жінок у Європі, Південній Америці та Азії частота симптомів ПМС була подібною в різних країнах та регіонах.
Культурні відмінності
Жінки в деяких країнах, таких як Пакистан, менш обізнані з терміном ПМС порівняно з європейськими жінками.
Найпоширеніші симптоми
Здуття живота, судоми, дратівливість, масталгія, біль у суглобах та спині найчастіше повідомляються в усіх регіонах.
Джерела: Dennerstein L et al. Menopause Int 2011; Monagle L et al. Am J Epidemiol 1993
Расові та етнічні відмінності
У Сполучених Штатах чорношкірі жінки мали меншу ймовірність розвитку ПМДР порівняно з білими жінками. Поширеність ПМДР становила 2,9% серед чорношкірих жінок проти 4,4% серед білих жінок.
Джерело: Pilver CE et al. Psychol Med 2011
Фактори ризику
1
Генетичні фактори
Можлива асоціація з геном рецептора естрогену альфа (ESR1). Клітини жінок з ПМДР показують різні патерни відповіді на компоненти комплексу ESC/E(Z).
2
Соціальні фактори
Нижча освіта та куріння сигарет асоціюються з підвищеним ризиком розвитку ПМДР.
3
Психологічні фактори
Історія травматичних подій або тривожного розладу, вищі показники "щоденних турбот" підвищують ризик.
Джерела: Huo L et al. Biol Psychiatry 2007; Cohen LS et al. J Affect Disord 2002; Perkonigg A et al. J Clin Psychiatry 2004
Патогенез: роль яєчникових стероїдів
Наявні дані свідчать, що ПМС є розладом, спровокованим змінами гонадних стероїдів під час лютеїнової фази у сприйнятливих жінок. Це результат взаємодії між циклічними змінами яєчникових стероїдів та функціонуванням центральних нейротрансмітерів.
Медична оваріектомія
"Медична оваріектомія" з використанням агоніста ГнРГ призводить до драматичного зникнення симптомів ПМС.
Нормальні рівні гормонів
Щоденні концентрації естрадіолу та прогестерону в сироватці подібні у жінок з ПМС/ПМДР та контрольної групи.
Аномальна відповідь
Жінки з ПМС можуть мати аномальну відповідь на фізіологічні гормональні зміни, незважаючи на нормальні концентрації.
Джерела: Muse KN et al. N Engl J Med 1984; Schmidt PJ et al. N Engl J Med 1998; Andersch B et al. Clin Endocrinol 1979
Роль прогестерону та його метаболітів
Можливі механізми
  • Дефіцит прогестерону, його метаболітів (деякі мають анксіолітичні властивості) та рецептора прогестерону
  • Концентрації прогестерону в сироватці не відрізняються у жінок з ПМС та без нього
  • Рівні алопрегнанолону та прегненолону подібні в обох групах
  • Блокування ефекту прогестерону мифепристоном не полегшує симптоми ПМС
Гіпотеза чутливості
Жінки з ПМС/ПМДР можуть мати більш чутливу даунрегуляцію центральних естрогенових рецепторів у відповідь на нормальні рівні прогестерону.
Джерела: Schmidt PJ et al. J Clin Endocrinol Metab 1994; Chan AF et al. Obstet Gynecol 1994; Casper RF et al. Fertil Steril 1987
Нейротрансмітери в патогенезі ПМС
Серотонін
Найбільш задіяний у проявах ПМС. СІЗЗС є найефективнішими препаратами для лікування.
ГАМК
Алопрегнанолон посилює функцію ГАМК-А рецепторів. Бензодіазепіни ефективні при лікуванні симптомів ПМС.
Опіоїдна система
Відмінності в периферичних рівнях бета-ендорфіну спостерігаються у жінок з ПМС порівняно з контролем.
Джерела: Bethea CL. Neuroendocrinology 1994; Majewska MD et al. Science 1986; Wardlaw SL et al. Brain Res 1982
Докази ролі серотоніну
Численні дослідження підтверджують центральну роль серотоніну в етіології ПМС:
01
Пацієнти з ПМС мають нижчі рівні серотоніну в цільній крові та зниження захоплення серотоніну тромбоцитами під час лютеїнової фази
02
Симптоми ПМС полегшуються агоністом серотоніну фенфлураміном та погіршуються при гострому виснаженні триптофану
03
СІЗЗС, такі як флуоксетин, є одними з найефективніших препаратів для лікування ПМС
04
Введення метерголіну (антагоніста серотоніну) жінкам з ПМДР, які приймають флуоксетин, викликає повернення симптомів настрою
Джерела: Rapkin AJ et al. Obstet Gynecol 1987; Brzezinski AA et al. Obstet Gynecol 1990; Roca CA et al. Am J Psychiatry 2002
Роль вітамінів та мінералів
Вітаміни групи В
У когортному дослідженні жінки з високим споживанням тіаміну та рибофлавіну з харчових джерел мали меншу ймовірність розвитку ПМС.
Споживання вітамінів групи В з добавок не асоціювалося з нижчим ризиком ПМС.
Магній
Деякі дослідження показують, що пацієнти з ПМС можуть мати нижчі рівні внутрішньоклітинного магнію протягом менструального циклу.
Дані про ефективність добавок магнію суперечливі.

Важливо: Докази ефективності вітамінів E, A, B6, кальцію та магнію як терапевтичних агентів для ПМС непослідовні. Рутинне використання не рекомендується через низьку якість доказів та потенційну шкоду.
Джерела: Chocano-Bedoya PO et al. Am J Clin Nutr 2011; Facchinetti F et al. Obstet Gynecol 1991; Sherwood RA et al. Ann Clin Biochem 1986
Клінічні прояви: найпоширеніші симптоми
Афективні симптоми
Перепади настрою (найпоширеніший), дратівливість, тривога/напруга, сумний або депресивний настрій, підвищений апетит/тяга до їжі.
Фізичні симптоми
Здуття живота (найпоширеніший), крайня втома, болючість грудей, головні болі, припливи жару, запаморочення.
Понад 150 фізичних, поведінкових, емоційних та когнітивних симптомів приписувалися ПМС у літературі, але кількість симптомів, що спостерігаються у більшості пацієнтів, значно обмеженіша.
Джерела: Hartlage SA et al. Arch Gen Psychiatry 2012; Deuster PA et al. Arch Fam Med 1999
Часові характеристики симптомів
1
Початок симптомів
Повторний початок симптомів під час кінця лютеїнової фази менструального циклу (друга половина циклу).
2
Пік симптомів
Симптоми настрою та фізичні симптоми зазвичай найбільш виражені за 4 дні до та перші 2-3 дні менструації.
3
Зникнення симптомів
Безсимптомний період, який починається з або незабаром після початку менструації (фолікулярна фаза).
4
Тривалість
Для більшості жінок типи симптомів послідовні в різних циклах і тривають у середньому 6 днів на місяць.
Джерела: Hartlage SA et al. Arch Gen Psychiatry 2012; Deuster PA et al. Arch Fam Med 1999
Вплив на якість життя
36%
Зниження продуктивності
Помірні до тяжких симптоми ПМС асоціюються зі зниженням продуктивності праці на робочому місці.
25%
Абсентеїзм
Збільшення пропусків роботи через симптоми ПМС/ПМДР.
40%
Соціальне функціонування
Зниження якості життя, пов'язаної зі здоров'ям, особливо в соціальній сфері.
Помірні до тяжких симптоми ПМС асоціюються зі зниженням якості життя, пов'язаної зі здоров'ям, зниженням продуктивності праці, збільшенням абсентеїзму та збільшенням відвідувань амбулаторних медичних закладів.
Джерела: Dean BB et al. J Womens Health 2006; Heinemann LA et al. Womens Health Issues 2010; Schmalenberger KM et al. Psychol Med 2017
Ризик суїциду при ПМДР

Важливе клінічне питання: Клініцисти повинні запитувати пацієнток, чи "симптоми настрою коли-небудь стають настільки тяжкими, що вона (пацієнтка) думає, що їй було б краще, якби її не було або вона не була б живою."
Деякі дослідження свідчать, що жінки з ПМДР, особливо з більш тяжкими симптомами, мають підвищений ризик суїцидальних думок та спроб.
Дані досліджень
Національно репрезентативна вибірка показала асоціацію між ПМДР та суїцидальними ідеями, планами та спробами.
Клінічні рекомендації
Будь-яка позитивна відповідь на питання про суїцидальні думки повинна призвести до направлення до фахівця з психічного здоров'я.
Джерела: Yan H et al. J Affect Disord 2021; Pilver CE et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2013
Природний перебіг захворювання
Початок
Симптоми ПМС можуть початися в будь-який час після менархе, але зазвичай до початку 20-х років.
Репродуктивний вік
Симптоми зазвичай тривають протягом репродуктивного життя (якщо не лікувати). Деякі жінки відчувають більш тяжкі симптоми в пізньому репродуктивному віці.
Менопауза
ПМС повністю зникає після менопаузи. Жінки з передменструальними розладами мають вищий ризик розвитку розладів настрою під час менопаузального переходу.
ПМС тимчасово зникає під час вагітності або під час будь-якого порушення овуляторних циклів.
Джерела: Rapkin AJ et al. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2009; Freeman EW et al. Obstet Gynecol 2004
Оцінка пацієнтів: загальний підхід
1
Менструальний анамнез
Детальний менструальний анамнез для підтвердження зв'язку між симптомами та фазою циклу. Регулярні цикли (24-38 днів міжменструального інтервалу).
2
Медикаменти
Оцінка медикаментів, включаючи гормональне лікування. З'ясувати, чи симптоми були присутні до початку прийому оральних контрацептивів.
3
Ендокринні розлади
Виключення ендокринних розладів, що можуть викликати подібні симптоми (гіпер- або гіпотиреоз, надлишок кортизолу).
4
Лабораторні тести
Обмежене лабораторне тестування. Рекомендується ТТГ сироватки для виключення гіпер- та гіпотиреозу.
5
Проспективний моніторинг
Проспективна реєстрація симптомів протягом двох місяців для підтвердження діагнозу.
Джерела: Mortola JF. Clin Obstet Gynecol 1992; ACOG Clinical Practice Guideline 2023
Проспективний моніторинг: форма DRSP
Через подібність симптомів ПМС та ПМДР до інших розладів, для підтвердження діагнозу необхідний валідний та надійний проспективний опитувальник симптомів.
Щоденний запис тяжкості проблем (DRSP)
Найбільш часто використовується валідований проспективний самостійний опитувальник.
  • 17 поширених симптомів ПМС
  • 11 симптомів з критеріїв DSM-5 для ПМДР
  • Шкала оцінки від 1 (зовсім немає) до 6 (екстремально)

Детальніше в нказі МОЗ: https://www.dec.gov.ua/mtd/peredmenstrualnyj-syndrom/
Пацієнти оцінюють кожен симптом щодня протягом принаймні одного, але в ідеалі двох менструальних циклів. Це дозволяє отримати об'єктивну інформацію про вираженість та варіабельність симптомів, що сприяє точнішій діагностиці та ефективнішому плануванню лікування.
Джерела: Endicott J et al. Arch Womens Ment Health 2006; Borenstein JE et al. Obstet Gynecol 2007
Діагностичні критерії ПМС
Діагноз ПМС встановлюється, якщо жінка має:
1
Кількість симптомів
Від одного до чотирьох симптомів, які можуть бути фізичними, поведінковими або афективними/психологічними за своєю природою.
2
Функціональні порушення
Симптоми повинні порушувати функціонування (економічне або соціальне).
3
Часові характеристики
Симптоми виникають у лютеїнову фазу циклу та зникають з початком або незабаром після менструації.
4
Тривалість
Симптоми присутні принаймні в трьох послідовних менструальних циклах.

Важливо: Якщо жінка має ≥5 симптомів і один з них є "афективним симптомом", точнішим діагнозом є ПМДР, а не ПМС.
Джерела: ACOG Clinical Practice Guideline 2023; O'Brien PM et al. Arch Womens Ment Health 2011
Діагностичні критерії ПМДР за DSM-5
Принаймні один з наступних симптомів повинен бути присутнім:
Перепади настрою
Раптова сумність, підвищена чутливість до відторгнення
Гнів, дратівливість
Підвищена конфліктність у міжособистісних стосунках
Відчуття безнадійності
Депресивний настрій, самокритичні думки
Напруга, тривога
Відчуття напруги або тривоги, відчуття на межі
Джерело: American Psychiatric Association. DSM-5, 2013
Додаткові критерії ПМДР за DSM-5
Один або більше з наступних симптомів повинні бути присутніми для досягнення загальної кількості п'яти симптомів:
Когнітивні та поведінкові
  • Труднощі з концентрацією
  • Зміна апетиту, тяга до їжі, переїдання
  • Зменшення інтересу до звичайних занять
  • Відчуття перевантаження або втрати контролю
Фізичні симптоми
  • Легка втомлюваність, зниження енергії
  • Болючість грудей, здуття, збільшення ваги
  • Біль у суглобах/м'язах
  • Надмірний сон або безсоння

Ключові вимоги: Симптоми повинні бути присутніми в більшості менструальних циклів протягом попереднього року та асоціюватися зі значним дистресом або порушенням звичайної діяльності.
Джерело: American Psychiatric Association. DSM-5, 2013
Діагностика у жінок без менструації
Діагностика передменструальних розладів більш складна, але все ще можлива у жінок з нормальною функцією яєчників та овуляцією за відсутності менструації.
Гістеректомія
Жінки, які перенесли гістеректомію зі збереженням яєчників, відчувають типові циклічні симптоми ПМС/ПМДР, але не можуть використовувати менструацію як точку відліку.
Абляція ендометрія
Призводить до аменореї приблизно у 35-40% випадків, але овуляція зберігається.
Левоноргестрелова ВМС
Аменорея зазвичай розвивається через 6 місяців використання, але овуляція зберігається приблизно у 75% жінок.
У цих випадках проспективне картування є важливим для документування циклічного патерну симптомів, що повторюються приблизно кожні 28-35 днів.
Джерела: ACOG Clinical Practice Guideline 2023; O'Brien PM et al. Arch Womens Ment Health 2011
Диференціальна діагностика
Розлади настрою та тривоги
Велика депресія, дистимія, тривожні розлади. Симптоми присутні протягом усього циклу з погіршенням передменструально.
Менопаузальний перехід
Нові симптоми настрою у жінок 40-50 років частіше пов'язані з менопаузальним переходом, ніж з новим ПМС.
Захворювання щитоподібної залози
Гіпер- та гіпотиреоз можуть проявлятися симптомами настрою. Діагностуються за допомогою ТТГ сироватки.
Розлади вживання речовин
Зловживання алкоголем або іншими речовинами може імітувати або погіршувати симптоми ПМС.
Джерела: Gallant SJ et al. Psychosom Med 1992; Hay AG et al. Br J Psychiatry 1994
Загальні принципи лікування
Перед початком лікування необхідно встановити чіткий діагноз ПМС або ПМДР. Жінки повинні бути безсимптомними під час фолікулярної фази. Це найкраще визначається шляхом щоденного картування симптомів настрою та фізичних симптомів протягом принаймні одного, але в ідеалі двох менструальних циклів.
1
Підтвердження діагнозу
Проспективне картування симптомів протягом 1-2 циклів
2
Виключення інших станів
Депресія, тривожні розлади, захворювання щитоподібної залози
3
Оцінка тяжкості
Легкі, помірні або тяжкі симптоми з функціональними порушеннями
4
Вибір лікування
Залежно від тяжкості, потреби в контрацепції та переваг пацієнтки
Джерела: ACOG Clinical Practice Guideline 2023; Yonkers KA et al. Lancet 2008
Лікування легких симптомів
Для жінок з легкими передменструальними симптомами, які не викликають дистресу, економічної або соціальної дисфункції, рекомендуються заходи зі способу життя.
Фізичні вправи
Регулярні фізичні вправи корисні загалом і можуть допомогти полегшити симптоми ПМС, особливо фізичні симптоми.
Техніки релаксації
Зменшення стресу та техніки релаксації є позитивними стратегіями здоров'я, які також можуть допомогти полегшити симптоми ПМС.
Vitex agnus castus
Популярний рослинний засіб, який здається ефективним варіантом лікування для жінок з легкими передменструаль-ними симптомами.
Джерела: Steege JF et al. J Psychosom Res 1993; Goodale IL et al. Obstet Gynecol 1990; van Die MD et al. Planta Med 2013
Лікування помірних до тяжких симптомів
Жінки, які відповідають критеріям ПМС або ПМДР, включаючи несприятливий вплив на економічне або соціальне функціонування, найкраще обслуговуються фармакологічними або поведінковими втручаннями.
Перша лінія: СІЗЗС
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну — найефективніше лікування з найкращою доказовою базою.
Альтернатива: КОК
Комбіновані оральні контрацептиви для жінок, які бажають контрацепції та мають переважно нефективні симптоми.
Додаткова терапія: КПТ
Когнітивно-поведінкова терапія може бути корисною як додаткове лікування.
Джерела: ACOG Clinical Practice Guideline 2023; Shah NR et al. Obstet Gynecol 2008
СІЗЗС: механізм дії та ефективність
Чому СІЗЗС ефективні?
Клінічні дослідження та систематичні огляди підтверджують, що СІЗЗС ефективні для ПМС та ПМДР. Вони працюють шляхом підвищення центральної серотонінергічної передачі.
СІЗЗС більш ефективні для симптомів настрою, ніж для соматичних симптомів.
Найбільш вивчені препарати
  • Сертралін
  • Циталопрам
  • Есциталопрам
  • Флуоксетин
  • Пароксетин (але більша ймовірність збільшення ваги)

Швидка дія: Корисний ефект можна очікувати вже в першому циклі. Якщо відповідь субоптимальна, дозу можна збільшити в наступному циклі.
Джерела: Steiner M et al. N Engl J Med 1995; Yonkers KA et al. JAMA 1997; Marjoribanks J et al. Cochrane Database Syst Rev 2013
Режими прийому СІЗЗС
Безперервний щоденний прийом
Рекомендується для жінок з симптомами низького рівня під час непередменструальних інтервалів або з тяжкими фізичними симптомами.
Лютеїнова фаза
Починається на 14-й день циклу. Менш дорого, менше побічних ефектів. Припиняється з початком менструації.
Початок симптомів
Інтермітуюча терапія, що починається з моменту появи симптомів до перших кількох днів менструації.
Вибір режиму залежить від патерну та тривалості симптомів (включаючи їх передбачуваність) та переваг пацієнтки.
Джерела: Freeman EW et al. Arch Gen Psychiatry 1999; Wikander I et al. J Clin Psychopharmacol 1998
Дозування СІЗЗС при ПМДР
Загалом, дози, що використовуються для ПМДР, подібні до тих, що використовуються для лікування депресії. Приклад дозування для циталопраму:
Для деяких жінок збільшення дози СІЗЗС під час лютеїнової фази є більш ефективним, ніж безперервна доза протягом циклу.
Джерела: Wikander I et al. J Clin Psychopharmacol 1998; Steiner M et al. J Womens Health 2006
Побічні ефекти СІЗЗС
Поширені побічні ефекти
Нудота (найпоширеніший), головний біль, безсоння, зниження лібідо. Виникають приблизно у 15% пацієнтів. Нудота зазвичай зникає протягом 4-5 днів.
Сексуальна дисфункція
Найбільш проблемний побічний ефект: зниження сексуального інтересу, затримка оргазму, аноргазмія. Зниження дози може не полегшити цей ефект.
Симптоми відміни
Безперервний щоденний прийом сертраліну, пароксетину та венлафаксину з наступним раптовим припиненням може призвести до запаморочення, дзвону в вухах та легких "тілесних поштовхів".

Мінімізація побічних ефектів: Починайте терапію з низької дози та збільшуйте за потреби. Інтермітуюче лікування може зменшити побічні ефекти.
Джерела: Marjoribanks J et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; Yonkers KA et al. JAMA Psychiatry 2015
Відповідь на терапію СІЗЗС
60-70%
Відповідають на лікування
Симптоматичних жінок відповідають на СІЗЗС
30-40%
Не відповідають
Жінок не відповідають на початкове лікування
1
Перший цикл
Корисний ефект можна очікувати вже в першому циклі лікування
Деякі жінки, які не відповідають на або не переносять один СІЗЗС, можуть відповісти на або перенести другий СІЗЗС, тому варто спробувати цю заміну у невідповідачів.
Якщо відповідь субоптимальна, дозу можна збільшити в наступному циклі. Однак відсутність відповіді не повинна діагностуватися до тих пір, поки не буде ефекту після кількох менструальних циклів лікування.
Джерела: Shah NR et al. Obstet Gynecol 2008; Freeman EW et al. Arch Gen Psychiatry 1999
Тривалість терапії СІЗЗС
Початок лікування
Вибір режиму (безперервний, лютеїнова фаза або початок симптомів)
1 рік терапії
Продовжуємо лікування протягом одного року з регулярною оцінкою ефективності
Оцінка після року
Обговорюємо поступове зниження дози та припинення або перехід на інтермітуючу терапію
Довгострокове лікування
При рецидиві симптомів відновлюємо лікування до вагітності або менопаузи
Оптимальна тривалість терапії невідома. Жінки з рецидивуючими симптомами зазвичай потребують лікування до вагітності або завершення менопаузального переходу.
Джерела: Steiner M et al. J Womens Health 2006; Yonkers KA et al. Am J Obstet Gynecol 2018
Комбіновані оральні контрацептиви при ПМДР
Для жінок з помірними до тяжких недепресивними симптомами, які зацікавлені в гормональній контрацепції, рекомендується лікування КОК.
Препарати вибору
КОК, що містять дроспіренон (особливо з скороченим безтаблетковим інтервалом; 4 замість 7 днів) ефективні та схвалені для лікування ПМДР.
Рекомендуємо монофазні таблетки, оскільки багатофазні препарати можуть погіршити симптоми настрою.
Схема лікування
  • Початок: 3 мг дроспіренону / 20 мкг етинілестрадіолу
  • При збереженні симптомів: збільшення до 3 мг / 30 мкг
  • При неефективності: безперервне введення КОК
  • При неповному полегшенні: додавання СІЗЗС

Важливо: Жінки з ПМДР, які починають приймати КОК, повинні перебувати під наглядом, оскільки деякі можуть відчути погіршення настрою при лікуванні КОК.
Джерела: Pearlstein TB et al. Contraception 2005; Yonkers KA et al. Obstet Gynecol 2005; Lopez LM et al. Cochrane Database Syst Rev 2012
Ефективність КОК: дані досліджень
Рандомізовані дослідження та мета-аналіз показують, що КОК 20 мкг ЕЕ/3 мг дроспіренону з 4-денним безтаблетковим інтервалом більш ефективний, ніж плацебо, для зменшення симптомів ПМДР.
Однак спостерігався великий ефект плацебо (36% зниження симптомів ПМДР з плацебо порівняно з 48% з КОК). У мета-аналізі дев'яти досліджень КОК покращували загальні симптоми, але не симптоми депресії ПМС/ПМДР порівняно з плацебо.
Джерела: Pearlstein TB et al. Contraception 2005; de Wit AE et al. Am J Obstet Gynecol 2021
Когнітивно-поведінкова терапія
Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) може забезпечити певну користь для жінок з ПМДР, особливо як додаткове лікування до фармакотерапії.
Ефективність КПТ
Мета-аналіз п'яти рандомізованих досліджень показав зменшення симптомів тривоги та депресії при КПТ порівняно з іншими втручаннями.
Інші дослідження повідомили про зменшення інтенсивності симптомів та дистресу, а також покращення навичок подолання.
Коли рекомендувати
Для жінок з помірними до тяжких симптомами з субоптимальною відповіддю на фармакологічне лікування, додавання когнітивно-поведінкової терапії може бути корисним.
КПТ допомагає розвинути навички подолання та зменшити дистрес, пов'язаний з симптомами.
Джерела: Busse JW et al. Psychother Psychosom 2009; Weise C et al. Psychother Psychosom 2019; Ussher JM et al. PLoS One 2017
Агоністи ГнРГ: механізм та показання
У жінок з тяжкими симптомами, які не відповіли на або не можуть переносити СІЗЗС або КОК, рекомендується терапія агоністами гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ) з низькодозовою естроген-прогестероновою "додатковою" терапією.
"Медична оваріектомія"
Агоністи ГнРГ пригнічують гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникову вісь, усуваючи циклічні зміни гонадних стероїдів.
Додаткова терапія обов'язкова
Агоністи ГнРГ не повинні призначатися без естроген-прогестинової додаткової терапії для уникнення менопаузальних симптомів та втрати кісткової маси.
Довгострокове використання
Довгострокове використання агоністів ГнРГ можливе з естроген-прогестиновою додатковою терапією без втрати кісткової маси та з продовженим зникненням симптомів.
Зазвичай починаємо з лейпроліду ацетату 3,75 мг депо щомісячної ін'єкції.
Джерела: Muse KN et al. N Engl J Med 1984; Wyatt KM et al. BJOG 2004; Mitwally MF et al. Menopause 2002
Додаткова терапія при використанні агоністів ГнРГ
Рекомендований режим
Безперервне щоденне введення низькодозового естрадіолу. Часто використовуваний режим:
  • Пероральний естрадіол 1 мг щодня
  • ПЛЮС пероральний мікронізований прогестерон 100 мг щодня
Ці дози подібні до тих, що використовуються для менопаузальної гормональної терапії.
Еквівалентні дози
Естрогени:
Пероральний естрадіол 1 мг = трансдермальний естрадіол 0,05 мг = пероральний кон'югований естроген 0,625 мг
Прогестини:
Пероральний мікронізований прогестерон 100 мг = пероральний медроксипрогестерону ацетат 2,5 мг

Важливо: Естроген та прогестин повинні вводитися в безперервному режимі, а не циклічно, що може відтворити ПМС. Деякі жінки можуть відчувати симптоми ПМС від прогестинової додаткової терапії.
Джерела: Mortola JF et al. J Clin Endocrinol Metab 1991; Mezrow G et al. Fertil Steril 1994
Антагоністи ГнРГ: нова опція лікування
Потенційне нове лікування, яке ще не вивчалося для ПМС, але яке повинно бути еквівалентним агоністу ГнРГ з додатковою терапією.
1
Склад препарату
Комбінована таблетка, що містить пероральний антагоніст ГнРГ (40 мг релуголікс), пероральний естрадіол (1 мг) та норетиндрону ацетат (0,5 мг).
2
Схвалення FDA
Схвалено для лікування сильної кровотечі при міомах або для полегшення болю у жінок з ендометріозом.
3
Переваги
Одноразова щоденна пероральна таблетка проти ін'єкції та двох пероральних таблеток для агоністів ГнРГ з додатковою терапією.
4
Безпека
Дослідження при міомах та ендометріозі показали хорошу переносимість без втрати кісткової щільності протягом двох років.
Однак цей препарат ще не оцінювався для жінок з ПМС/ПМДР і потребує подальших досліджень.
Джерела: Syed YY. Drugs 2022; Blair HA. Drugs 2024
Хірургічне лікування: останній засіб
Медична терапія ПМДР часто призводить до полегшення симптомів. У результаті хірургічне втручання (двостороння оваріектомія/двостороння сальпінго-оваріектомія) розглядається лише як останній засіб.
Підтвердження діагнозу
Діагноз ПМДР повинен бути підтверджений проспективною реєстрацією симптомів
Ефективність агоністів ГнРГ
Терапія агоністами ГнРГ повинна бути єдиним ефективним медичним підходом протягом мінімум 6 місяців
Переносимість замісної терапії
Переносимість естрогенової (або естроген-прогестинової) замісної терапії була перевірена під час терапії агоністами ГнРГ
Завершення дітонародження
Дітонародження завершено
Потреба в тривалій терапії
Очікується потреба в кількох додаткових роках терапії на основі віку жінки
Джерела: Casson P et al. Am J Obstet Gynecol 1990; Casper RF et al. Am J Obstet Gynecol 1990; Johnson SR. Obstet Gynecol 2004
Резюме та ключові рекомендації
ПМС та ПМДР є поширеними станами, що значно впливають на якість життя жінок. Правильна діагностика та індивідуалізований підхід до лікування є ключовими для успішного управління цими розладами.
1
2
3
4
5
1
Діагностика: Проспективне картування симптомів
2
Легкі симптоми: Зміни способу життя, вправи, Vitex agnus castus
3
Помірні-тяжкі: СІЗЗС (перша лінія) або КОК (при потребі контрацепції)
4
Рефрактерні випадки: Агоністи ГнРГ з додатковою терапією, КПТ
5
Останній засіб: Хірургічне лікування при дотриманні суворих критеріїв
Ключові моменти для запам'ятовування:
  • Чіткий діагноз з проспективним моніторингом є обов'язковим перед початком лікування
  • СІЗЗС мають найкращу доказову базу для лікування ПМДР
  • Вибір лікування залежить від тяжкості симптомів, потреби в контрацепції та переваг пацієнтки
  • Більшість жінок добре відповідають на медичну терапію; хірургічне втручання рідко необхідне
Джерела: ACOG Clinical Practice Guideline 2023; Yonkers KA et al. Lancet 2008; Nevatte T et al. Arch Womens Ment Health 2013
Бібліотека корисних матеріалів: https://gynecology.com.ua/library/